“五大”亮点刷新西安医保制度改革成绩单

中国报道讯(曹新宇 报道)  12月27日,西安市人民政府召开医疗保障改革创新工作新闻发布会，西安市医疗保障局局长张军与副局长王晓东出席发布会，介绍了医疗保障政策相关变化。

整合城乡居民基本医疗保险制度

自西安市城镇居民医保与新型农村合作医疗两项制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，对于满足参保群众医疗保障需求、减轻群众医疗负担、提高人民健康福祉发挥了重要作用。今年以来，西安市医疗保障局立足全市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度”原则，制定了《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)》，统一了城乡居民医疗保障待遇。

张军介绍，西安市积极推动城镇居民和新农合两项医保制度合二为一，2020年1月1日起全市670万城乡参保居民将实现城乡待遇统一。合并后其主要变化可以概括为“三统一、三完善、两提升、一延续”：即统一保障水平，按照中、省规定，坚持城乡一体，统一了城乡居民基本医疗保险待遇水平。统一门诊慢特病政策，统一后的门诊慢特病保障病种达到50种，合规费用均可纳入支付范围。统一参保筹资标准和缴费途径，个人缴费250元，财政补助不低于520元，个人参保由税务部门统一征收;完善门诊保障政策，统一的门诊统筹不再设置起付线，推行按人头付费，落实“两病”患者门诊用药保障，参保群众可自由选择门诊统筹定点医疗机构。完善技术转诊优惠支付政策，对住院期间向上级医院转诊，实行累计计算住院起付线及向下级医院转诊取消住院起付线的政策;提升统筹层次，整合后的城乡居民医保基本医疗保险制度统一实行市级统筹。提升经办服务质效，整合改造信息系统，优化服务流程，群众将享受更加便捷高效的保障服务;延续了中省市医保扶贫政策，对4类特殊人群的参保个人缴费财政全额或定额资助政策，确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围。

实施生育保险和职工基本医疗保险合并

2020年1月1日，西安市还将全面实施生育保险和职工基本医疗保险合并工作。张军表示，两险合并后，参加基本医疗保险的职工同步参加生育保险，生育保险惠及人群进一步扩大;基金池子也由两个并为一个，提高了共济能力和抗风险能力，进一步保障了参保人各项待遇的正常享受;合并后，两险统一征缴，即减轻了参保单位的事务性负担，对参保人员而言，享受生育保险待遇直接挂帐结算，办理过程同样更加简单便捷。

据了解，两险合并后主要带来“三个变化”：首选调整了报销方式。生育住院费用由限额报销方式，调整为按职工基本医疗保险住院支付比例报销;二是扩大了保障范围。将原符合中、省生育政策的未列入生育保险支付项目，但符合基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院医疗费用，纳入待遇享受范围，解决了原来女职工怀孕期间出现其他疾病而终止妊娠(如怀孕期间做胆囊摘除术终止妊娠)，产生的费用医疗保险和生育保险均不能报销的问题。三是将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费用(不含生育津贴)直接纳入了生育待遇享受人群，解决了灵活就业人员一直以来不能参加生育保险、生育费用不能报销的难题。

进一步深化基本医疗保险支付方式改革

医保支付方式，是医保管理部门与定点医疗机构结算医疗费用的具体办法，关系着医保基金的平稳运行和参保群众、医疗机构的切身利益，对于保障参保群众权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革有着重要意义。

按照“逐步推进以总额控制为基础，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点，完善基本医疗保险支付制度，推动医保付费向‘价值支付’迈进”的基本思路， 西安市基本医疗保险支付方式得到进一步完善，按病种付费病种进一步增加，支付方式更为多元，支付标准更为科学合理，民生保障能力和群众的获得感将进一步增强。

落实国家组织药品集中采购和使用试点工作

作为国家组织药品集中采购和使用试点城市之一，西安地区药品集中采购和使用试点工作于3月25日零时启动，试点政策全面落地执行。

试点工作实施以来，西安地区总体运行平稳有序，国家约定采购量完成情况超出预期。与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，25 个中选品种价格平均降幅达52%，最高降幅达96%，患者的医药费用压力大幅减轻。以治疗肺癌的吉非替尼为例，价格从2280元/盒降至547元/盒，降幅达76.01%。按照月用量3盒计算，政策实施前，除医保报销外，患者个人还要承担3146.4元，政策实施后，除医保报销外，患者每月个人支付754.86元，比降价前个人支付减少了2391.54元。以治疗乙肝的5毫克恩替卡韦为例，价格由268.68元/盒降至17.36元/盒，降幅达93.5%，以月用量2盒计算，每月可为患者节省500余元药品费用。治疗高血脂的7粒装阿托伐他汀钙片，价格由39.5元/盒降至6.6元/盒，以月用量4盒计算，每月可为患者节省130余元药品费用。自试点工作实施以来，西安地区已节省费用2.59亿元。

2020年，西安市医保局将继续平稳推进西安地区中选药品集中采购和使用工作，全面贯彻落实国家试点政策，巩固已取得的成果，确保为期一年的药品集中采购和使用试点工作取得圆满成效。

扎实开展打击欺诈骗保专项治理行动

今年以来，西安市医保局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全市医保系统首要政治任务，主动申请承担国家医保基金监管方式创新试点任务，积极开展基金监管方式创新研究，西安市试点方案在国家医保基金监管方式创新试点工作启动会上做了汇报，国家局领导和技术指导专家给予了充分肯定。深入开展打击欺诈骗保专项治理活动，建立了人社、公安、财政、卫生健康和市场监管六部门协作机制，印发《西安市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》等制度文件，省市县三级联动组织开展打击欺诈骗保宣传月，聘请人大、政协、新闻媒体等50名社会人士担任我市首批医疗保障基金社会监督员，持续对协议定点医药机构开展拉网式检查、突击检查、交叉检查，依法查处违反医保政策、规定等行为，始终保持高压态势。截至目前，全市“两定机构”检查覆盖率100%，追回医保基金合计1447.88万元。

2020年，西安市医保局将进一步加大工作力度，坚决守护好群众“救命钱”。积极推进国家医保基金监管方式创新试点。引入商业保险机构参与医保基金日常监管、专项检查、重点线索核查、驻点巡查和异地调查等相关工作，构建多层次、全方位的监管体系;引入律师事务所提供医保基金监管法律保障，确保依法依规实施监管。同时，加大医保基金监管力度。建立完善西安市医保基金专家库，逐步打造专精尖基金监管队伍;全覆盖、零容忍开展医保基金监管检查，始终保持对违法违规违约行为的高压态势，巩固专项治理行动成果，切实管住管好群众“救命钱”。

责任编辑：杨羽