山阳县：“六个融合”，推进慢病“三色”管理走深走实

引言：山阳县坚持以医药卫生体制改革为重点，探索实行慢病“红、黄、绿”三色管理，通过协同管理、体系建设、队伍整合、信息互通、优化服务、激励考核等六项举措，打造慢病“防、筛、诊、治、管”全周期“一站式”服务，构建“小病在分院、大病去总院、康复回社区”就医新格局。

近年来，山阳县从关乎绝大多数群众健康利益的慢病管理小切口着手，依托紧密型县域医共体建设，利用县级医院医疗资源优势建设慢病管理中心、利用镇卫生院尘肺病康复站既有资源优势建设慢病管理站，利用村卫生室密切联系群众资源优势建设慢病管理点，利用“数字健康一张网”信息化资源优势建设山阳云健康信息平台，通过整合各方资源优势，依托管理、体系、队伍、信息、服务、考核六个融合，重塑县、镇、村三级协同的“四高共管八病同防”慢病管理服务体系，建立健全“绿标村级管、黄标去分院、红标总院治”三色管理服务闭环，助推慢病管理走深走实。山阳县荣获全国医共体建设示范县，慢病“三色”管理案例入选全国县域慢病管理优秀案例。

第十二届医共体推进健康中国建设大会在山阳县召开。

多部门共同参与，实现管理融合

强化组织领导。印发《山阳县紧密型医共体“四高共管八病同防”慢病管理医防融合专项行动实施方案》，成立由分管副县长任组长，教体、医保、民政等单位负责人为成员的医防融合工作领导小组，制定责任清单，构建“政府主导、多部门协作”的慢病综合防控新格局。

强化专业指导。实行医疗卫生资源下沉，组建医共体总院“四高八病”专家、疾控中心、执法大队等人员参与的医防融合指导专家组，全面负责基层医疗机构技术指导和质量控制工作，促进公共卫生服务质量稳步提升。

强化机制保障。建立健全沟通反馈、定期会商、督导检查等制度，定期组织召开联席研判会议，系统分析工作推进中存在的重点难点问题，制定解决方案，协调县慈善协会、财政解决资金187万元，联合云健康信息公司解决各类信息系统问题15个，推进服务精细化管理，助推医防融合各项工作落实落细，取得实效。

县镇村三级联动，实现体系融合

村建点稳定基础。在244个标准化村（社区）卫生室建成慢病管理点，开展重点人群慢病筛查、建档、随访等工作，承担辖区稳定期“四高”患者的健康管理、信息收集维护以及个性化签约等服务，实现村（社区）慢病管理服务阵地全覆盖。

镇建站“承上启下”。在18家镇（街道）卫生院建成慢病管理站，统筹区域内“四高”患者的医防融合一体化，推进“三级协同”平稳运行，对“四高”并发症进一步筛查，及时做好疑难急危重症患者协同转诊工作。

县设中心守牢底线。在县人民医院、县中医医院两个医共体总院建成慢病管理中心，充分发挥总院业务和组织管理支撑作用，分片区负责全县慢病管理工作的临床技术指导，做好“四高八病”疑难重症患者的诊治。

盘资源优化结构，实现队伍融合

整合家医力量。家庭医生由个人签约向团队签约延伸，重新选配团队队员，在原成员的基础上，新增医共体总院下派的专科医生，各成员相互配合，提供覆盖慢病患者评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教于一体的全流程健康服务。

加强人才培育。依托紧密型县域医共体建设，开展基层卫生人才慢病管理培训活动6次2100余人次，组织县镇村医疗公卫岗位350余人参加慢病管理大学习、大练兵、大比武活动，基层医疗人员慢病管理理论知识与技能水平不断提升，医疗服务能力不断提高，满足群众多元化健康需求。

推进中西结合。发挥中医药特色优势，大力推广中医药适宜技术和中医药综合疗法，全面开展针灸、刮痧、拔罐、推拿等特色中医诊疗服务，运用中医药手段综合干预防治慢病，不断提高慢病综合防治能力，实现中西互促慢病综合防控新格局。

建网络数字共享，实现信息融合

横向信息互通共享。以“数字健康一张网”建设为抓手，建成慢病医防融合信息平台，医疗与公卫、个人与医疗机构、医疗机构之间健康信息实现互通共享。

纵向信息上下联动。医疗机构确诊的慢病患者信息自动推送至公卫系统并及时反馈各村卫生室，村医对提醒信息进行核实后直接可将患者纳入慢病管理，有效避免了漏签、漏服等盲点问题。

个体信息随时可查。家庭医生团队和门诊医生可以随时调阅慢病患者的健康档案，查阅就诊、检查、用药等情况，对比病情变化，在门诊救治、家医签约随访过程中优化救治方案、指导患者合理用药，提高患者健康服务质效。

设色标分级管理，实现服务融合

精准赋色，精细管理。通过科学评估群众的健康状况，将“四高八病”患者精准划分为红色（高风险）、黄色（中风险）、绿色（低风险）三个等级，建立慢病重点人群三色台账，实现精细化管理。

高效流转，动态管理。村级慢病管理点负责四高指标控制稳定的“绿标”患者管理，对四高指标控制不满意的赋“黄标”转至镇级慢病管理站；慢病管理站负责“黄标”慢病患者管理，经规范管理后，对四高指标控制理想的赋“绿标”并及时转诊至对应的慢病管理点，对病情难以控制或出现新的并发症、不良反应的患者，经患者和家属同意，赋“红标”并及时转诊至县医共体总院慢病管理中心；慢病管理中心负责“红标”慢病患者管理，对病情稳定且符合下转标准的患者赋“黄标”，下转慢病管理站。

分级诊疗，闭环管理。通过实行慢病三色管理，“绿标村级管、黄标去分院、红标总院治”分级诊疗体系进一步优化，基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊的慢病管理体系全面形成。

创模式健全机制，实现考核融合

扩大考核范围。在将慢病纳入公共卫生项目考核的基础上，实行医疗公卫有机整合，将慢病分级诊疗纳入医疗考核范畴，对越级就诊、越级赋色、赋色不当或赋色失管等情况，按照《慢病管理单月绩效评价办法》给予相应处罚。

优化评价方式。将慢病三色管理纳入“月调度、双月考核、季度观摩、半年评议”四项机制考核范畴，考核结果作为年终考核依据，对表现好的单位进行奖励，对工作不力的单位通报批评。

强化结果运用。考核奖惩与公卫考核资金挂钩，奖惩分明，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，不断提高慢病防控工作质效。

山阳县始终坚守以人民健康为中心的根本立场，把实现好、维护好、发展好人民群众健康利益作为医疗卫生事业发展的出发点和落脚点，主动适应人民健康需求，完善人民健康促进政策，优化要素配置和服务供给，补齐发展短板，不断提升为人民健康服务的能力和水平。（供稿︱中共山阳县委全面深化改革委员会办公室）

责任编辑：曹新宇