探索“1366”智慧医保监管模式，破解定点零售药店监管难题

引言：宝鸡市医保局创新构建“1366”智慧医保监管模式，依托大数据、人工智能等技术打造智慧监管平台，通过管好“三个环节”、用好“六大功能”，实现“六个优化”，有效破解定点零售药店监管难题。

宝鸡作为全国医保智能监管改革试点市、全国医保信息化建设市级联系点，将大数据、云计算、人工智能等现代科技与医保管理相结合，建成“智慧医保监管平台”，积极探索“一个平台、三个环节、六大功能、六个优化”1366智慧医保监管“宝鸡模式”，构建事前、事中、事后全流程监管体系，有效破解定点零售药店医保监管难题。

渭滨区药店通过智慧监管平台实施购药患者医保结算。

建好“一个平台”，全领域管理“一张网”

对门诊慢特病经办辅助平台进行升级改造，将定点零售药店职工门诊统筹结算纳入平台管理，建成定点零售药店智慧医保监管平台。设置申报程序、智能鉴定系统、智能审核系统、控费规则引擎、数据监控分析系统5个管理模块，涵盖医保认定、诊疗、审核、报付等多个应用场景，实现人工智能审核、互联网诊疗、“云档案”管理和实时监控预警等多项功能，织密定点零售药店医保管理“一张网”。智慧医保监管平台自2024年8月上线运行以来，零售药店门诊统筹购药总费用减少1.5亿元，下降47.39％；医保基金支出减少4664万元，下降40％。

管好“三个环节”，全流程监督无死角

智慧医保监管平台推进所有定点零售药店进销存“一库化”管理和追溯码全流程应用，实现事前干预、事中拦截、事后审核全方位监督，保证医保基金安全和群众用药安全。

宝鸡市定点零售药店智慧医保监管平台架构图。

事前干预，规范药品销售市场。智慧医保监管平台联通定点零售药店药品进销存系统，所有药品必须扫描追溯码入库后方可进行销售，全面杜绝回流药品，规范药品采购渠道。将系统结算账号与定点零售药店局域网地址对应绑定，严防非定点零售药店使用结算账号进行违规医保结算，并设置视频监控，精准定位零售药店和报付患者，对远程扫描医保码结算行为进行有效查处。

事中拦截，维护医保基金安全。智慧医保监管平台录入《陕西省违规使用医保基金自查自纠问题清单》《宝鸡市定点零售药店违反药品适应症智能审核规则》，系统自动审核各类医保行为。根据患者医保档案和购药处方智能审核用药适应症及用药剂量等内容，对超范围用药、超剂量用药、超处方用药等行为及时拦截。通过对药品追溯码杜绝回流药品、串换药品二次销售，避免医保药品二次销售。每日零时对全天药品销售数据进行自动“对账”，杜绝药店结算账实不符和空刷套刷等行为。2025年上半年，智能监管系统拦截定点零售药店疑似违规报付6.72万笔，减少医保基金违规支出99.48万元。

宝鸡市智慧医保监管平台实时分析门诊慢特病运行数据。

事后审核，强化医保协议管理。实时进行药品销售、患者购买、医保结算等数据汇总分析，实现全方位、多层级、智能化管控。将药品价格进行比对，对售价超出全市均价30%以上者下发《督办函》，维护参保患者利益。将医保报付人次和医保基金支付金额进行排序，对购药量明显超过常用剂量的参保人员限制医保报付，对医保基金支付金额超出服务能力的定点零售药店现场核查，严防欺诈骗保。由零售药店申请经办部门审批，建立药品“白名单”制度，保证无药品追溯码的合格药品纳入医保。建立零售药店负责人医保支付资格管理机制，将违规违法行为列入“黑名单”，实行“驾照式”扣分管理，维护医保秩序。

用好“六大功能”，实现“六个优化”，全方位治理无盲点

智慧医保监管平台实现五个管理模块支持6大业务功能，即门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品“全纳入”，药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，结算人次、基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”，市场调节、健康治理、药事服务、信用管理“全贯通”，高效率、精准化、全覆盖所有定点零售药店所有医保、药事服务内容，实现优化医保服务、优化医保管理、优化医保监督、优化市场调节、优化药品质量和优化健康治理“6个优化”成效，综合提升社会健康治理水平。

（供稿︱宝鸡市医疗保障局）

责任编辑：曲静