全力推进医保基金“三结算”试点改革落地落实

引言：榆林市作为全国首批试点，创新推进医保基金“三结算”改革：即时结算解医院垫资之困（周期缩至1天），直接结算破药企回款之难（当月到账），同步结算消群众报销之烦（一站式办结），依托制度与数据“双重监管”保障基金安全高效运行。

榆林市是全国首批医保基金“三结算”改革试点城市，2024年11月试点改革启动以来，主要通过机制创新、流程重构、数据赋能和制度保障，全力推进医保基金与医疗机构即时结算、与医药企业直接结算、与商业保险同步结算，最大限度压缩医保结算周期，全力推动医疗保障及时高效，极大改善了群众就医体验。

医保基金与医疗机构“即时结算”，解决医院“垫资多”

依托全国统一医保信息平台开发“即时结算”功能模块，将新增的每日拨付流程与原有按月结算、年终清算流程相衔接，构建起报销数据集成、审核申报、结算拨付、对账管理于一体的结算闭环系统。通过实行“T+1”日拨付、月结算、年清算的新模式，医保经办机构与医院的结算周期由原来30天大幅压缩至1个工作日，业务流、信息流、资金流实现全流程无缝衔接，定点医疗机构医保回款实现“日清日结”，基本做到了医院“无感”对账、基金次日到账。此项改革彻底改变了医院每月需垫付上千万元医保费用且回款周期长的现象，有效缓解了医院的垫资压力，更好保障医院能轻装上阵、专注发展。截至2025年5月，全市8家试点医疗机构通过新系统累计申报医保基金约5790万元，医保基金实际拨付2608.29万元，高标准完成结算。

医保基金与医药企业“直接结算”，解决药企“回款难”

2025年3月，在过去医保基金与医药企业已实现线下直接结算的基础上，市医保局成功开通医保基金与医药企业直接结算线上支付，全面实现了直接结算方式的提档焕新。同时，按照“统一管理、平台操作、线上对账、经办结算”的原则，不断完善直接结算流程，扩大直接结算项目企业范围，扩大定点医疗机构范围，为医药集采“快给钱”营造更加便捷顺畅的环境。此项改革将医药企业回款周期由过去的3～6个月缩短至当月即可到账，大大减轻企业资金周转压力，推动了行业整体质效的提升和医药市场环境的进一步优化。截至2025年5月，市医保经办机构已直接结算国家和省级集中采购药品货款累计4.55亿元，涉及医药企业39家。

医保基金与商业保险“同步结算”，解决群众“报销烦”

针对群众报销来回奔波、周期长的问题，积极探索基本医保与商业健康保险理赔同步结算的新路径，陕西“全民健康保”商业补充医保推出以来，市医保局联合人保健康陕西分公司制定了一站式理赔结算方案，将商业保险理赔并入医保结算流程，指导定点医疗机构与商保公司改造医院HIS系统接口，实现“全民健康保”理赔信息与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”“一单式”同步结算，同时积极推动工会互助保障、慈善救助等互联共享。此项改革实现了患者出院后基本医保报销和商业理赔的无缝衔接，帮助参保群众避免多头报销和个人垫资，为减轻群众就医负担提供了更多保障。截至2025年5月，全市已有90家医疗机构开展基本医保与商业保险“一站式”同步结算服务，累计结算7408人次，支付补充保险赔款2514.25万元。

制度创新与数据赋能“双重监管”，保障基金“运行安” 

加强医保基金运行管理的制度保障，针对“三结算”各环节出台了一系列配套政策措施，进一步明确业务流程规范和主体权责划分，完善内部控制和内审机制实行结算全过程监督管理。加强数据平台功能升级改造，即时结算创新推出“双审核”功能，由医保经办机构、财务部门实行初审和复审后予以基金拨付，确保基金账实相符、安全运行；直接结算加快推进平台功能模块改造，完善平台对账、货款拨付、基金抵扣等结算流程；同步结算通过改造医院HIS系统与省平台接口对接，系统自动完成审核与支付。制度与平台“双重监管”，既推动了“三结算”高效规范运行，又牢牢守住医保基金安全底线，保证了医保基金“三结算”试点改革平稳有力运行。（供稿︱榆林市医疗保障局）

责任编辑：曹新宇