西安雁塔法院依法审结一起人身保险合同纠纷

年轻的父母为六岁的女儿投保重疾险后，小女孩不幸罹患罕见病向保险公司申请理赔，但保险公司以治疗手段不符合合同约定为由拒赔。2023年9月，西安雁塔法院依法审结了一起人身保险合同纠纷，最终判令保险公司向小女孩支付保险金60万并退还其2022年已缴保险费、豁免自2022年起未来17年的全部续期保险费。

2021年9月，玲玲（化名）的母亲为玲玲在被告处投保一份多倍保障少儿重大疾病险，保障期限终身，附加投保人豁免保费及轻中度疾病豁免保费责任。

2022年8月，玲玲因头痛在医院检查发现患上烟雾病（脑底异常血管网病），后进行住院手术治疗，并接受全身麻醉下右额颞烟雾病联合血管搭桥术（开颅手术）。此后，玲玲家人以玲玲所患疾病属于重大疾病为由向保险公司申请理赔，但保险公司拒赔，玲玲无奈诉至法院。

保险公司辩称，玲玲实施的属于小骨窗开颅术，不属于保障范围，应驳回玲玲全部诉讼请求。

法院审理认为，原告的母亲为原告在被告处投保人身保险，双方形成保险合同关系。原告在保险期间内被诊断为烟雾病（脑底异常血管网病），并在局部麻醉下行脑动脉造影术、全身麻醉下行右额颞烟雾病联合血管搭桥术、全身麻醉下左侧烟雾病联合血管搭桥术。

首先，重大疾病的认定没有国家标准。投保人购买重大疾病保险的目的在于不幸罹患严重疾病时能够得到有效保障，不至于因病致贫，而重大疾病保险的价值也在于此。不合理的设置限制条款有违重大疾病保险的初衷。

其次，中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

随着医疗技术的发展，罕见病的治疗手段也在不断改进，但不能因为治疗方式改进，就否认疾病本身的严重性。

被告在保险条款中将部分治疗手段作为非重大疾病的判断标准，排除在保障范围外，没有依据。从原告的患病情况看，其所患疾病属于脑血管疾病，并多次实施了脑部手术。

结合原告年龄、患病部位、达到的疾病状态、治疗手段、手术频次、手术内容等情况，从一般人的认知出发，属于重大疾病。综上考虑，被告保险公司辩称免责的理由依法不能成立，不予采信。判决，被告保险公司于本判决生效之日起十日内向原告玲玲支付多倍保障少儿重大疾病保险金30万元、少儿前10年关爱保险金30万元，合计60万元；被告保险公司于本判决生效之日起十日内向原告玲玲退还2022年12月14日已支付的保险费6301.15元并免除双方签订的保险合同自2022年8月8日起至2039年9月25日期间应当缴纳的全部续期保险费。

一审判决作出后，保险公司不服，提出上诉。近日，西安市中级人民法院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。（西安雁塔法院）

责任编辑：曲静