西安市碑林区：保险公司拒赔无据 法院依法判令赔偿

近日，西安市碑林区法院对李某诉A保险公司一案作出判决，认为原、被告签订的《保险合同》为合法有效的保险合同,双方均应按照合同约定履行。

2021年6月，李母通过手机电子投保方式为其儿子王某某在A保险公司购买了一份重大疾病保险，保险约定：基本保险金额为20万元，身故保险金为基本保险金额20万元，身故受益人为张母。

2022年12月至2023年2月期间，王某某多次住院，医院诊断为：1、食管溃疡；2、低钾血症；3、胃溃疡；4、反流性食管炎；5、慢性萎缩性胃炎；6、幽门梗阻；7、低蛋白血症。2023年3月3日，王某某于家中死亡，死亡医学证明书载明死亡原因系恶病质。随后李母向A保险公司申请理赔20万元身故保险金。A保险公司以投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务为由拒绝赔偿。此后，李母将A保险公司起诉至法院，诉请保险公司支付保险金20万元。

审理中，A保险公司举证王某某的住院病历等资料称王某某在投保前已被确诊为精神疾病患者，同时王某某曾在2021年投保前因胃痛、急性肠炎入院治疗。A保险公司认为投保人李母在投保时未履行如实告知被保险人王某某身体健康状况的事实，A保险公司有权解除合同、不予理赔。

法院经审理认为，结合本案当事人双方提供的相关证据，首先原、被告签订的《保险合同》系格式条款合同，投保单中关于“健康信息告知”均以格式化形式勾选“否”，结合投保单中原告李母的签字系在手机上的电子签字，被告A保险公司亦认可保险合同的签订系李母自己通过手机进行电子投保，无保险公司人员在场协助办理。因此A保险公司未举证在签订合同时就应询问事项向原告李母进行详细询问，故原告李母不存在故意或重大过失未履行如实告知义务。另外，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定,如A保险公司认为被保险人王某某患有“健康信息告知”中的各项疾病可能使保险公司免除保险责任,则应在订立合同时在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对相关内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但本案中被告A保险公司提交的投保单中并未对以上内容作出足以引起投保人注意的提示。最后，被告A保险公司未举证证明被保险人王某某患有精神疾病与因恶病质死亡具有直接因果关系，足以影响保险合同的订立及履行。综上，李母不存在故意或重大过失履行如实告知义务，被告A保险公司解除合同的行为无效,此合同应为合法有效的保险合同,双方均应按照合同约定履行。最终，法院支持李母的诉讼请求，要求A保险公司向李母支付保险金20万元。

本案一审宣判后，A保险公司提起上诉，二审法院审理后判决驳回上诉，维持原判。该案判决现已生效。

法官说法：本案中，投保方式为电子投保，且投保过程均由李母自行通过手机完成操作，并无保险公司人员进行协助，而要将长达100多页的保险合同及注意事项理解透彻，显然超出了投保人李母的文化程度和认知水平。上述投保过程不能认定A保险公司在签订合同时就应询问事项向投保人进行了详细询问，因此保险公司应当向李母赔付保险金。

如实告知制度有助于平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。对于投保人而言，在投保时针对健康告知内容应当如实告知，认真阅读“如实告知”、“责任免除”等条款，否则存在拒赔风险。对于保险人而言，保险人对保险合同中的免责条款应在投保单、保险单、或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力（王喆）

责任编辑：曲静