未经转诊越级到三级医院住院 报销比例相应下浮20%

8月1日起，太原市将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定265种分级诊疗疾病，其中136种疾病实施按病种付费。届时，患者该按什么样的流程就诊?又该如何办理转诊手续?遇到急危重症等特殊情况时，又该如何处理?

7月25日，在太原市卫生计生委组织召开的分级诊疗工作推进会上，太原市医保中心相关负责人就新出台的《关于按病种分级诊疗有关问题的暂行规定》进行解读。

基层首诊逐级转诊

患者在太原行政区域内就医，原则上应选择居住地或发病时所在地附近基层医疗卫生机构接受首次诊治，这也就是我们所说的首诊医院。此时，首诊医院需要根据患者的病情，并结合自身治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应的医疗服务。

如果是治疗能力范围内的患者，属门诊治疗的仍按门诊管理规定执行;符合入院指征的办理正常住院手续。如果超出其治疗能力，属分级诊疗病种的患者，原则上要推荐患者到有治疗能力的其他首诊医院就医。如果是超出其治疗能力、又不属于分级诊疗病种的患者，就需要首诊医院为其办理转诊手续。

需要说明的是，在这一过程中，在首诊医院住院治疗的患者，符合单病种条件的，首诊医院原则上要按单病种进行管理，在住院期间，需转院治疗或疾病诊断发生变化的，可以退出单病种管理或更换单病种管理。与此同时，首诊医院上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。

从转诊程序上来说，患者必须清楚，一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格;二级医院可向下、向上和同级转;三级医院可向下、向同级、自转。上转、同级转会累计起付线，下转则不重复计算起付线。分级诊疗病种中的单病种付费，只限一级和二级医院，三级医院按项目付费(另有规定除外)。

参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理。转诊手续主要内容应包括：姓名、医保编号、身份证号、主要诊断、转诊原因、转诊时间，转诊方向等。患者在转诊医院凭医保卡或身份证号就可查找到转诊单，转诊单自发出7日内有效，患者在转诊医院出院前均可使用。对于未经接诊的患者，定点医院不得为其办理转诊手续。

参保患者在首诊医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。如在首诊医院按分级诊疗单病种住院治疗的，因病情变化仍需转院治疗的，在首诊医院的住院不再按单病种付费管理，改为按项目付费管理。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

急危重症患者可越级转诊

按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》文件要求，转诊医院收治急危重症患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定。确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。也就是说，急危重症患者可以越级转诊至三级医院诊治。

除急危重症外，以下几种特殊情况也需要特别注意：

同一种疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室主任和医保科共同确定。确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。

属分级诊疗病种的患者，在第一个转诊医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个转诊医院治疗时，需在前一个转诊医院办理转诊手续后，方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。

需要提醒的是，参保患者在转诊医院住院治疗，属分级诊疗病种的，如果没有转诊单、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上将降低20%执行。患者在入院登记时，入院登记系统将提示：“没有转诊单降低报销比例20%”。转诊医院也需告知患者分级诊疗规定，并建议患者到首诊医院就诊。如患者坚持在转诊医院住院，医院要让患者签知情同意书。

此外，儿童就诊暂不执行分级诊疗制度，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定。

确定265种分级诊疗疾病

太原市统一确定265种二级及以下医疗机构诊治的分级诊疗疾病，从中遴选136种疾病推行按病种付费，确定最高限额费用。

按病种付费不设起付标准。按病种付费的分级诊疗病种在二级医疗机构的报销比例为：城乡居民医保为65%，在职职工医保为75%，退休人员医保为80%;按病种付费的分级诊疗病种在一级医疗机构的最高限额费用为二级最高限额费用的92%，报销比例提高5%。患者按照实际发生费用的个人自付比例付费，最高不超过病种限额费用的相应比例金额，病种实际发生费用超过限额的部分由医疗机构承担。

剩余129种分级诊疗疾病实行按项目付费，在二级及以下医疗机构报销比例仍按医保原有政策执行。

属于分级诊疗病种范围内的参保患者，经转诊程序到三级医疗机构诊治的，按原医保政策享受待遇;未经转诊程序越级到三级医疗机构住院诊治的，在三级医疗机构正常报销比例基础上下浮20个百分点进行报销。记者 薛琳　通讯员　陈哲　实习生　石雨琪

○实例解析

到基层看病个人花费少报销比例高

以上这些规定到底是啥意思呢?记者经采访后得知，这些规定用通俗的话解释就是：老百姓今后如果到基层看病，报销比例就高，个人花得就少。

举例来说，感染性腹泻属于分级诊疗按病种付费病种，住院治疗最高总费用为1500元。也就是说，无论医院治这个病花了多少钱，医保部门都只按1500元给医院支付。

假如，在职职工周女士因感染性腹泻，选择在市属某二级医院住院治疗。那么，如果医院为周女士看病实际花费1600元，超出的100元要由医院自付。如果周女士住院治疗实际费用只有1400元，那么，扣除75%的报销比例，周女士个人只需支付350元的费用。也就是说，在保证医疗安全和质量的前提下，医疗费用越少，医院收益越多，患者自付费用越少。

假如，周女士选择到基层的社区卫生服务中心治疗，其住院治疗最高总费用为二级医院住院最高限额费用1500元的92%、即1380元。如果社区卫生服务中心为周女士治疗实际只花了1300元，那么，周女士的职工医保报销比例较二级医院会提高5%，即他的报销比例为80%，那么，周女士个人只需支付260元钱即可。

由此可见，看病到基层，医疗费用少、报销比例高、个人花钱少。

再假如，周女士按转诊程序，到三级医院就诊，那就得按三级医院规定的报销比例结算，费用肯定会比在二级医院和基层诊所更高;如果她未经转诊程序越级到三级医院住院诊治，其报销比例更是要在正常报销比例基础上下浮20个百分点，医保给他报销的部分更会减少，个人无疑就得多花钱。

责任编辑：聂茵